小児科レスパイト入院申し込みフォーム | 北海道病院

JCHO北海道病院　小児科レスパイト・プレレスパイト入院の申し込みフォームです。
入力された電話番号に後日看護師から予約についてご連絡致します。
※ご希望月の1ヶ月前（毎月10日締め切り）までにお申し込み下さい。
※当院は、最長2泊3日までの受け入れとなっております。
※当院は、救急当番受け入れ病院のためレスパイト受け入れ不可日があります（毎月不定期）
　ご希望いただいた日程でお受けすることが難しい場合があります。
　また、先着順ではありませんのでご了承ください。
※このフォームの入力では予約は完了しておりません。

利用者氏名必須

ふりがな必須

生年月日必須

年月日

連絡先必須（9時～17時で連絡可能な時間帯）：）

メールアドレス必須

利用目的（複数回答可）

冠婚葬祭

（詳細：）

家族の都合

（詳細：）

家族の体調不良や受診

（詳細：）

休息

その他

（詳細：）

利用希望日

① 必須

②

③

前回以降のケア変更点（2回目以降ご利用の方のみ）なしあり

（詳細：）